В Министерство промышленности
и торговли Удмуртской Республики

ЗАЯВКА
на предоставление субсидии

Прошу предоставить субсидию в соответствии с Положением о порядке предоставления  субсидии региональному фонду развития промышленности в форме имущественного взноса на осуществление им уставной деятельности, утвержденным постановлением Правительства Удмуртской Республики от 24 февраля 2015 года № 58 (далее - Положение), в размере ____________ тысяч рублей на ______________________________________________________________________________
(наименование направления расходов в соответствии с пунктом 21 Положения)

Адрес, телефон Фонда		
ИНН/КПП Фонда		
ОГРН Фонда		
Наименование банка Фонда		
Единый казначейский счет Фонда		
Корреспондентский счет банка Фонда		
БИК банка Фонда		
Лицевой счет Фонда		

Подтверждаю, что ______________________________________________________
                                                                    (наименование Фонда)
соответствует требованиям, установленным пунктом 7 Положения.
Выражаю согласие на проведение Министерством промышленности и торговли Удмуртской Республики проверки соблюдения порядка и условий предоставления субсидии, в том числе в части достижения результатов предоставления субсидии, а также проверки органами государственного финансового контроля в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации, а также на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» информации, связанной с предоставлением субсидий, и о настоящей заявке.

Информация о результате предоставления субсидии:

Наименование результата <*>	Единица
измерения	20__ год	
1	2	3	
Объем финансовой поддержки, оказанной субъектам 
деятельности в сфере промышленности за отчетный год 	nысяч 
рублей		
<*> С учетом средств, полученных от возврата ранее выданных займов	

_______________________________     ______________            _________________________
 (наименование должности руководителя)                  (подпись)                           (расшифровка подписи)

М.П.                                                                                                     «___» __________ 20___ года.